Kostenübernahme durch Krankenkassen

Ist eine Augenlaser-Operation oder ein Linsenaustausch von meiner gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt? Welche privaten Krankenversicherungen erstatten diese Eingriffe? Was sind die wichtigen Faktoren, die ich bei der Beantragung der Kostenerstattung berücksichtigen sollte?

Diese und weitere Fragen beantworten wir Ihnen hier: 

private Versicherung
Übernahme bei Linsen

Übernahme bei Privaten Krankenversicherungen

Immer mehr private Krankenversicherungen bieten in ihren neuen Policen teilweise oder vollständige Kostenerstattungen für Augenlaserbehandlungen an. Selbst wenn Ihr Versicherungsvertrag keine explizite Klausel für eine solche Behandlung enthält, können Sie möglicherweise auf die Kulanz Ihrer Versicherung hoffen. Laut aktueller Rechtsprechung wird das Augenlasern bei privaten Krankenversicherungen immer häufiger als erstattungsfähig angesehen, auch ohne eine spezifische Klausel im Vertrag. Dies gilt jedoch nur, wenn die Behandlung die Notwendigkeit von Brillen oder Kontaktlinsen dauerhaft beseitigen oder aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Antragsteller argumentieren, dass Fehlsichtigkeit in der Regel eine Krankheit darstellt und dass Brillen oder Kontaktlinsen lediglich zur Symptomkontrolle eingesetzt werden. Eine Augenlaser-Operation zielt daher darauf ab, die Krankheit dauerhaft zu behandeln oder zu verbessern.

Urteil vom Bundesgerichtshof

Gemäß einem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 28.03.2017, welches vom IV. Zivilsenat gefällt wurde, gilt eine Fehlsichtigkeit als Krankheit. Daher sind private Krankenversicherungen verpflichtet, die Kosten einer Augenlaser-Behandlung zu übernehmen, da das Tragen von Brillen oder Kontaktlinsen keine Heilbehandlung darstellt. Wir können Ihnen dabei helfen, Ihr Recht durchzusetzen. In Zusammenarbeit mit einer Kanzlei, die bereits hunderte solcher Fälle in ganz Deutschland erfolgreich abgeschlossen hat, können wir Ihnen Unterstützung bieten.
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Übernahme bei gesetzlichen Krankenkassen

Grundsätzlich ist die Übernahme der Kosten für eine Augenlaserbehandlung nicht in den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen wie der Barmer, AOK oder Techniker Krankenkasse enthalten. Diese Art der Behandlung wird in der Regel nicht als medizinisch notwendig angesehen und von Versicherungen als Schönheits- oder Lifestyle-Operation eingestuft.

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Allerdings ist diese Einschätzung umstritten, da nur eine Laserkorrektur oder Linsenimplantation einen Sehfehler dauerhaft beheben kann, während eine Sehhilfe wie Brille oder Kontaktlinsen lediglich eine temporäre Korrektur ermöglicht. Insbesondere bei Personen, die unter einer Unverträglichkeit gegenüber Brillen oder Kontaktlinsen leiden, kann eine medizinische Notwendigkeit für eine Augenlaserbehandlung bestehen, da ein operativer Eingriff die einzige Option für eine Korrektur darstellt. Es gab bereits mehrere Fälle, in denen Gerichte entschieden haben, dass die gesetzliche Krankenkasse die Behandlung teilweise oder vollständig übernehmen muss. Die Wahrscheinlichkeit einer Kostenübernahme ohne gerichtliche Auseinandersetzung ist jedoch derzeit noch sehr gering.

Die Grundlage für eine Erstattung der Kosten der Augenlaserbehandlung durch die Krankenkassen ist die medizinische Notwendigkeit, die durch einen Augenarzt bestätigt werden muss und schriftlich bei der Versicherung eingereicht werden muss. Die Versicherung prüft dann, ob die Notwendigkeit den Bedingungen für eine Kostenübernahme in der Police entspricht.

Es gibt verschiedene Gründe, warum eine medizinische Notwendigkeit für eine Augenlaserbehandlung vorliegen kann. Eine davon ist eine Brillenunverträglichkeit, die auf verschiedene Faktoren zurückzuführen sein kann. Zum Beispiel kann ein großer Dioptrienunterschied der Augen zu Problemen beim räumlichen Sehen oder unangenehmen Druckstellen führen.

Eine weitere Ursache kann eine Kontaktlinsenunverträglichkeit sein, die oft durch Allergien oder falsches bzw. langjähriges Tragen der Linsen verursacht wird. Symptome sind trockene und gerötete Augen, und es wird heute von Experten geschätzt, dass die Komplikationen durch langjähriges Tragen von Kontaktlinsen teilweise höher sein können als bei einer Augenlaserkorrektur.

In den meisten Fällen wird die Erstattung der Kosten für eine Augenlaserbehandlung von privaten Krankenversicherungen auf Kulanzbasis geleistet. Allerdings gibt es Möglichkeiten, um die Erfolgsaussichten zu erhöhen. Oftmals wird der erste Antrag abgelehnt, da lediglich die Versicherungspolice als Grundlage herangezogen wird. Eine erneute Prüfung des Antrags kann jedoch in eine Einzelfallprüfung münden, wenn dieser erneut eingereicht wird. In diesem Fall wird dem Antragsteller oft ein persönlicher Ansprechpartner zugeteilt. Dieser Prozess kann zwar mehrere Wochen dauern, führt aber häufig zum Erfolg.

Wenn die erneute Prüfung nicht zum gewünschten Ergebnis führt, kann es sinnvoll sein, eine Vereinbarung mit der Versicherung zu treffen. Da die meisten Policen eine jährliche Erstattung für Sehhilfen bis zu einem bestimmten Betrag vorsehen, kann es sich lohnen, diese Beträge für die nächsten Jahre auszahlen zu lassen und damit die Augenlaserbehandlung teilweise zu finanzieren. Nach der Behandlung ist keine Sehhilfe mehr nötig und somit fallen auch keine Kosten für Brillen oder Kontaktlinsen mehr an.

Eine weitere Option besteht darin, die Kostenübernahme gerichtlich einzufordern. Es gibt bereits einige Urteile, die für eine teilweise oder vollständige Übernahme der Kosten gesprochen wurden. Insgesamt gilt jedoch, dass Personen, die höhere Beiträge für ihre Versicherung zahlen, oft auch bessere Chancen auf eine Kostenübernahme haben. Wichtig ist zudem, hartnäckig zu bleiben und stichhaltige Argumente vorzubringen, da auch die Versicherungen in der Regel kein Interesse an einer gerichtlichen Auseinandersetzung haben.

Folgende Schritte bieten wir Ihnen an:

  • Vereinbaren Sie online einen Beratungstermin in dem von Ihnen gewünschten Augenlaserzentrum.
  • Lassen Sie sich bei Ihrer Erstberatung vor Ort einen Kostenvoranschlag für die vorgeschlagene Behandlungsmethode ausstellen.
  • Reichen Sie das Antragsschreiben, den Kostenvoranschlag und eventuelle Atteste Ihres Augenarztes bei Ihrer Krankenversicherung ein. Tipp: Es kann hilfreich sein, die möglichen Einsparungen durch den Wegfall von Brille oder Kontaktlinsen in die Antragsunterlagen aufzunehmen. Viele Versicherungen bieten eine jährliche Erstattung für Sehhilfen an, die mehrere hundert Euro betragen kann.
  • Nach der Antragstellung warten Sie auf die Genehmigung der Krankenversicherung oder nehmen direkt die Voruntersuchung und die Behandlung wahr.
  • Nach erfolgreicher Behandlung können Sie sich über eine mögliche Kostenrückerstattung durch Ihre Krankenversicherung freuen.

Linsenimplantation – bei Grauem Star wird gezahlt

Die Kosten für eine Linsenimplantation werden normalerweise nur von den Krankenkassen übernommen, wenn der Eingriff medizinisch notwendig ist. Ein Beispiel hierfür ist eine Operation aufgrund von Grauem Star. Allerdings kann es auch vorkommen, dass die gesetzlichen Krankenkassen lediglich die Kosten für den Krankenhausaufenthalt übernehmen und der Patient die Kosten für die Implantation selbst tragen muss. Es ist auch möglich, dass nur die Kosten für die Operation, jedoch nicht für die Linse selbst erstattet werden. Zusätzlich unterscheiden sich die Krankenkassen oft zwischen den Kosten für Monofokallinsen und Multifokallinsen. Da Letztere oft als Alternative zur Monofokallinse betrachtet werden und nicht immer medizinisch notwendig sind, übernehmen viele gesetzliche Krankenkassen nur die Kosten für die Monofokallinsenimplantation. Private Krankenkassen übernehmen in der Regel auch die Kosten für Multifokallinsen. Daher ist es empfehlenswert, sich zunächst bei der zuständigen Krankenkasse nach einem Kostenvoranschlag zu erkundigen, um zu erfahren, ob und in welchem Umfang die Kosten erstattet werden.

Gut zu wissen

Eine wichtige Information ist, dass Patienten bei einer Augenoperation gemäß der offiziellen Gebührenordnung der Ärzte abgerechnet werden und daher nicht verpflichtet sind, den günstigsten Anbieter zu wählen. Stattdessen können sie einen Arzt ihrer Wahl frei auswählen.

Urteile zur Kostenübernahme durch PRV

Menschen mit Sehproblemen können im Alltag oft eingeschränkt sein und unter ihrer Fehlsichtigkeit leiden. Obwohl Brillen, Kontaktlinsen und andere Sehhilfen die Symptome der Fehlsichtigkeit nur korrigieren, kann eine Augenlaser-Behandlung die Ursache korrigieren. Allerdings können die hohen Kosten für eine Augenlaser-Operation für beide Augen zwischen 1.500 und 5.500 Euro liegen und für viele Patienten ein Hindernis darstellen. Privatversicherte und Personen mit einer Zusatzversicherung können prüfen, ob ihre Krankenkasse die Kosten für die Laserbehandlung übernimmt. Weitere Informationen sowie Urteile von Gerichten zur Übernahme der Kosten für eine Augenlaserbehandlung durch private Krankenversicherungen sind verfügbar.